Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 1,749

Варфарин как регулировать мно

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее встречаемый вид аритмии в практике врача [7]. Инвалидизация и смертность больных с ФП остается высокой, особенно от ишемического инсульта и системной эмболии [4].

Варфарин остается препаратом выбора для первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта при фибрилляции предсердий [4]. При существенной эффективности непрямых антикоагулянтов у больных с ФП остается ряд проблем, ограничивающих их широкое применение. Среди них на первом месте стоит возможность геморрагических осложнений [5]. Вероятно, поэтому частота назначения непрямых антикоагулянтов при наличии показаний в Европейских странах колеблется от 15,2 до 78,8 %. Лишь 51 % госпитализированных пациентов, нуждающихся в этих препаратах, получают эту терапию [9]. С появлением нового поколения антитромботических препаратов стали возникать сомнения в целесообразности использования варфарина, однако, экономические факторы с большой вероятностью предрасполагают к тому, что варфарин будет широко использоваться в ближайшие годы. Количество назначений варфарина за последние 6 лет увеличилось на 45 %.

Проблема индивидуального подбора дозы варфарина остается актуальной и трудно разрешимой. Использование фармакогенетических подходов пока оказалось мало продуктивным. [6].

Цель работы — исследовать взаимосвязь особенностей индивидуального подбора терапевтической дозы варфарина и клинических характеристик у больных с фибрилляцией предсердий.

Материалы и методы исследования

Обследованы больные с фибрилляцией предсердий, находившиеся под наблюдением в отделении кардиологии «Клиническая больница им. С.Р. Миротворцева СГМУ». Всего — 68 человек, среди них 44 женщины (65 %) и 24 мужчины (35 %).

Критериями включения являлись: документированная фибрилляция предсердий, наличие не менее 1 фактора риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), к которым относили возраст старше 65 лет, предшествующий ишемический инсульт (ИИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), или тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД), ишемическую болезнь сердца (ИБС), то есть пациенты относились к группе высокого риска по шкале G. Lip (2002 г.).

Критериями исключения были: гемодинамически значимые поражения клапанов сердца, острый коронарный синдром, тяжелые заболевания, способные повлиять на результаты исследования, наличие других показаний к применению варфарина, а также противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов, отказ от участия в исследовании.

Возраст обследованных — от 48 до 82 лет, средний возраст — 66 лет. Постоянная форма фибрилляции предсердий отмечалась у 23 человек (34 %), и персистирующая — у 34 чел. (66 %). Длительность диагностированной фибрилляции предсердий от 1 года до 46 лет. У 10 (14,7 %) человек, помимо ФП, на обычной ЭКГ отмечались другие формы нарушения ритма (желудочковые и суправентрикулярные экстрасистолии).

Учитывались следующие характеристики периода подбора дозы: окончательная терапевтическая доза варфарина в мг, длительность подбора дозы в днях и максимальное значение международного нормализованного отношения (МНО), зарегистрированное в процессе титрования. В качестве клинических характеристик учитывали пол, возраст, форму аритмии, перенесенные инфаркты миокарда и инсульты, наличие фоновых и сопутствующих заболеваний, в том числе поражение щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение и другие, сопутствующее лечение.

До включения в исследование больные не принимали антикоагулянты. Режим приема варфарина соответствовал современным рекомендациям [4] — один раз в сутки в фиксированное вечернее время. Доза препарата подбиралась каждому пациенту индивидуально под контролем МНО [4]. В стационаре использовался препарат, приобретенный Клинической больницей им. С.Р. Миротворцева СГМУ, амбулаторно — лично пациентом (Варфарин Никомед). В течение первой недели МНО определяли ежедневно, корректируя дозу препарата по уровню гипокоагуляции. Далее МНО определялось на протяжении первого месяца терапии варфарином — минимум 1 раз в неделю, при подобранной недельной дозе — 1 раз в месяц. При достижении МНО терапевтического диапазона 2,0-3,0 пациенты амбулаторно осматривались 1 раз в месяц. При уровне МНО 3,0-3,9 суммарная недельная доза варфарина снижалась на 5‒10 %, с контролем МНО через 7 дней. При снижении уровня МНО до терапевтического диапазона возобновляли терапию варфарином в суммарной недельной дозе уменьшенной на 10-15 %.

Для представления данных в работе были использованы среднее (М), стандартное отклонение (± SD), медиана (Ме), квартили (Q) абсолютные частоты и процентные доли ( %). С учетом распределения данных использовался дисперсионный анализ либо критерий Mann-Whitney.

Результаты исследования и их обсуждение

Из включенных в исследование АГ была диагностирована у 67 (98,5 %) пациентов, ИБС — у 53 (78 %) пациентов, в том числе с перенесенным инфарктом миокарда — у 24 (35,3 %) больных. Сердечная недостаточность II ФК у 22 (32,4 %) человек, III ФК — у 45 (66,2 %), у 1 человека (1,4 %) — сердечная недостаточность не была диагностирована. Сахарный диабет II типа имели 9 (13,2 %) пациентов

Ишемический инсульт или ТИА перенесли — 22 (32,4 %) больных, а у 16 человек (23,5 %) имелась хроническая ишемия головного мозга. Варикозная болезнь нижних конечностей имелась в анамнезе у 20 (29 %) пациентов, поражение щитовидной железы — у 36 (53 %), причем диффузное увеличение железы и наличие узловых образований встречалось у 48,5 % и 23,5 % соответственно. Ожирение, в соответствии с известным определением ВОЗ 2006 г. диагностировано у 21 (30,8 %), желчно-каменная болезнь — у 34 (50 %) исследуемых. Курили на момент исследования 14,7 % человек. Амиодарон принимали 34 пациента (50 %). Таким образом, наши пациенты имели весьма высокий риск тромбоэмболических осложнений и по совокупности характеристик были схожи с контингентом исследований, касающихся антикоагулянтов при МА — Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III (SPAF), Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) и др.

По данным непараметрического корреляционного анализа, изучаемые нами характеристики периода подбора дозы варфарина не были значимо связаны между собой. Не установлено существенной зависимости особенностей подбора дозы варфарина от таких клинических характеристик, как пол, возраст, количество сопутствующих заболеваний, наличие желчнокаменной болезни, сахарного диабета II типа, продолжительность аритмии, стойкости фибрилляции предсердий, функциональный класс сердечной недостаточности и наличие стенокардии напряжения.

В ходе исследований была установлена высокая достоверность различий максимального значения МНО, а также длительности подбора адекватной дозы варфарина у курящих и некурящих пациентов (р < 0,0001). У курящих колебания МНО были значительнее и достигали существенно больших значений — Ме = 3,3 (2,5/3,95), чем у некурящих — Ме = 2,7 (2,4/3,1). Курение вызывает изменение гемостаза в сторону гиперкоагуляции за счет того, что составные компоненты табачного дыма оказывают токсическое действие на эндотелий сосудов, вызывая снижение синтеза простациклина и увеличение уровня тромбоксана А2, повышение агрегации тромбоцитов, повышение проницаемости стенок сосудов, повышение уровня фибриногена и снижение фибринолитической активности крови [2]. Несмотря на это, у курящих пациентов колебания МНО были значительнее и достигали существенно больших значений — Ме = 3,3 (2,5/3,95), чем у некурящих — Ме = 2,7 (2,4/3,1), в связи с чем, вероятно, курящим пациентам требуется больше времени (дней) для подбора адекватной дозы варфарина. Возможно, это связано с тем, что курение также потенциирует влияние мутаций генов, кодирующих факторы свертывания, за счет чего и другие авторы обнаружили сходный феномен: алгоритм подбора дозы варфарина зависит от фактора курения [6].

Из вышесказанного можно получить частичное объяснение, почему у курящих пациентов среднее значение максимального МНО выше, чем у некурящих; а также больше колебания значений МНО, в связи с чем, вероятно, курящим пациентам требуется больше времени (дней) для подбора адекватной дозы варфарина (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость сроков подбора адекватной дозы варфарина в днях
от курения и приема амиодарона.

Влияние препаратов на эффективность терапии

здравствуйте, я принимаю варфарин в дозировке 5 мг, в настоящее время простыла, поднялась температура 37-37,3 на протяжении трех дней. можно ли принять Найз? совместим он с варфарином? как бороться с температурой? варфарин исчез из аптек. дело в том, что уровень МНО повысился до отметки 3,64, при допустимом для меня 1,73-2, при приеме 6,25 мг (две с половиной таблетки), постепенно дозу варфарина снизила до 5 мг,завтра контроль МНО. может быть это на фоне температуры. Извините, что беспокою вас, просто наблюдаюсь в Питере, а в Петрозаводске такими вещами не занимаются, разве только в больнице, а в поликлинике обычный хирург не может дать подрубную консультацию. потому что в Петрозаводске предлагают лечь в больницу на 5 дней и с помощью гепарина увести с варфарина. Врач предлагает принимать Тромбо-Асс. его прием необходим параллельно с варфарином или после его отмены?! спасибо. Марина Владимировна г. Петрозаводск

Симптомы: Температура на фоне принятия препоратов
Возраст: —

Добрый день!
Чаще всего выраженного влияния на терапию препараты группы найза не оказывают. однако, стоит лишний раз уведомить об этом своего врача, контролировать эффективность терапии варфарином при помощи показателя МНО. сдавайте МНО 1 раз в 2 дня. показатели МНО 2 и больше — не страшно (чем выше МНО, тем жиже кровь). Довольно часто пациенты ведутся на МНО 2-3. 3,64 — высоковат. Можете самостоятельно уменьшать дозу варфарина на 0,5 таблетки 1 раз в неделю (если, конечно, показатели МНО не будут более увеличиваться). однако, снижать дозу менее 1,5-2 таблеток не стоит (опять таки, с этим вопросом к лечащему врачу). и запомните одну вещь — вопросы про варфарин и МНО через интрнет не решаются. Слишком "сильный" препарат и тяжки последствия самостоятельной отмены или увеличения дозы. Эта консультация лишь как подсказка, но не руководство к действию. гепарин не нужен. варфарин отменяется постепенно, по 0,5 таблетки в неделю, максимум по таблетке в 10 дней. В противном случае может быть эффект "рикошета" — резкое повышение свёртываемости крови. Перед отменой варфарина сдаётся развёрнутая коагулограмма, желательно пройти обследование на тромбофилические состояния (чтобы не было повтора тромбоза вен). МНО также контролируется раз в 3-4 дня. тромбо-асс не влияет на вероятность развития ретромбоза. это доказано исследованиями. принимать его по большому счёту с целью профилактики ВЕНОЗНОГО тромбоза бессмыссленно. на фоне отмены варфарина МНО вернётся к нормальным значениям — 0,8-1,2. Если нет, ниже 0,8 — возможен длительный приём варфарина. Я уже сказал — необходимо выснить причину тромбоза. Если этого не сделать и отменить варфарин, то даже на нормлаьном уровне МНО может развиться ретромбоз. Конечно, если тромбоз возник в результате травмы, перелома — опасаться нечего. Но если тромбоз возник на пустом месте — это не очень хорошо.
Удачи вам!

Вы принимаете антикоагулянты (жизнь с варфарином)

Антикоагулянты – препараты, замедляющие свертывание крови. Такие препараты врачи назначают пациентам, у которых есть повышенный риск образования кровяных сгустков (тромбов). У здорового человека образование тромба необходимо как защитный механизм при ранении, кровотечении. У больного образование тромбов в крупных сосудах может угрожать жизни, ухудшает течение заболевания, может вызвать серьезные осложнения (особенно когда тромбы образуются в сосудах, питающих жизненно важные органы – сердце, легкие, головной мозг, почки и т.д.).

Требуется консультация специалиста?

Задайте вопрос доктору. Онлайн. Бесплатно.

Препараты, препятствующие свертыванию крови, имеют различные механизмы действия. «Прямые» антикоагулянты (например, гепарин) пациент получает в инъекциях, как правило, в стационаре. Они являются аналогами молекул в организме человека, их действие начинается сразу после введения. Для длительной профилактики применяются таблетированные препараты, наиболее часто – «непрямые» антикоагулянты, такие как варфарин. «Непрямые» их называют потому, что замедление свертывания крови вызывает не сам препарат, а его опосредованное действие в организме.

Кому врачи назначают «непрямые» антикоагулянты (варфарин)?

Пациентам, которые нуждаются в лечении и профилактике тромбозов и эмболий кровеносных сосудов, в том числе:
– нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий);
– заболевания клапанов сердца;

– наличие протезов клапанов сердца или кровеносных сосудов, в т.ч. в комбинации с аспирином (ацетилсалициловой кислотой);
– острый венозный тромбоз (флеботромбоз) и эмболия легочной артерии (в комбинации с гепарином);
– рецидивирующий венозный тромбоз;
– повторная эмболия легочной артерии;
– тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий;
– послеоперационный тромбоз;
– инфаркт миокарда, осложнившийся развитием аневризмы и внутрисердечным тромбом;
– при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбозов;
– при проведении электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий (в качестве дополнительной терапии);
– врожденные заболевания, сопровождающиеся патологическими тромбозами (тромбофилии).

МНО крови – какая норма?

Как врачи определяют способность крови к свертыванию?

Для этого проводится анализ крови – протромбиновое время. Раньше врачи получали результат этого анализа в виде протромбинового индекса (ПТИ). В настоящее время во всем мире результат исследования протромбинового времени лаборатория выдает в виде МНО – международного нормализованного отношения. У всех здоровых людей, не получающих варфарин, МНО в пределах единицы (0,9-1,1). При увеличении времени свертывания крови значение МНО увеличивается. Например, для профилактики тромбозов при хронической фибрилляции предсердий необходимо удлинить время свертывания в 2-3 раза. МНО в этом случае должно быть в пределах терапевтического интервала 2,0-3,0. При имплантации искусственных клапанов сердца интервал смещается в сторону большего «разжижения» крови – от 2,5 до 3,5. Ваш врач объяснит вам, каких целевых значений МНО будет необходимо придерживаться.

Применение (действие) варфарина, доза, передозировка

Для обеспечения свертывания крови организму необходим витамин К. Человек получает витамин К с пищей, в основном – из овощей. Также витамин К может вырабатываться в кишечнике человека специальными кишечными бактериями. Из кишечника витамин К всасывается в кровь, поступает в печень – «лабораторию» организма. В печени с участием витамина К синтезируются факторы свертывания крови, необходимые для образования кровяного сгустка (тромба). Это протромбин (фактор II), факторы VII, IX и X. Их называют «витамин-К-зависимые факторы».

Действие варфарина заключается в снижении образования витамин-К-зависимых факторов. Пока в организм человека регулярно поступает варфарин, время свертывания вашей крови удлиняется, и это препятствует образованию тромбов. Также существует риск кровотечения, если доза препарата будет избыточной.

Действие варфарина на свертывание крови у каждого человека индивидуально. Поэтому каждый пациент получает свою, индивидуально для него подобранную дозу. Для достижения необходимого эффекта требуется минимум 4-5 дней, часто подбор дозы продолжается до 2-3 недель. Назначение препарата и дальнейший контроль осуществляются с помощью определения МНО. Ежедневная доза варфарина принимается внутрь один раз в день, вечером (в 18.00-19.00 часов), при необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой.

О чем обязательно надо сообщить врачу, если вы начинаете прием варфарина или уже им лечитесь? Обо всех проблемах, связанных с кровотечениями или их риском (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника; геморроидальные кровотечения; обильные менструации), заболеваниях печени и почек, высоком артериальном давлении и сахарном диабете. Очень важно, если вы планируете беременность или уже беременны. Варфарин обладает тератогенным действием. Это значит, что его прием может привести к появлению у плода различных уродств (если принимать его в первом триместре беременности) или к внутриутробному кровотечению (на поздних сроках). Поэтому женщинам, у которых беременность произошла на фоне приема варфарина, рекомендуют ее прерывание.

Диета при приеме варфарина. Содержание витамина К

Варфарин всасывается в желудке и тощей кишке, поэтому изменение кишечной микрофлоры, вырабатывающей витамин К, может повлиять на действие препарата. Также на активность варфарина может повлиять пища, которой питается пациент. Диета при приеме варфарина должна учитывать те продукты, которые содержат большое количество витамина К, могут ослаблять действие варфарина, а отсутствие витамина К в рационе может усилить действие препарата. Поэтому, если вам назначен варфарин, старайтесь придерживаться сбалансированного питания и старайтесь не менять резко рацион, чтобы не изменять количество витамина К, поступающего с пищей.

Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)

Примечание: суточная потребность витамина К 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут)

Варфарин и алкоголь

Алкоголь нежелателен при лечении варфарином. Вы можете позволить себе бокал вина один или два раза в неделю. Превышение этой нормы может привести к усилению действия препарата и, как следствие, возможному кровотечению. Заболевания, которые влияют на аппетит и пищеварение (рвота, диарея), также могут снизить или усилить действие Варфарина, поэтому сообщайте своему врачу обо всех изменениях самочувствия.

Обязательно расскажите обо всех лекарствах и медикаментах, которые вы принимаете или принимали незадолго до начала лечении варфарином, а также о новых назначениях, если терапия варфарином уже проводится. Многие лекарственные препараты могут усилить или ослабить действие варфарина на свертывание крови. Сохраняйте все рецепты и записывайте названия принимаемых вами лекарств. В таблице приведены наиболее часто назначаемые препараты, которые могут повлиять на эффективность варфарина.

Совместимость лекарственных препаратов с варфарином

Усиливают активность

Снижают активность

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Парацетамол (высокие дозы)

Ретиноиды (вит. А)

Слабительные для приема внутрь

Тиреоидные гормоны (тироксин)

Помните, что есть другие лекарственные средства, которые не вошли в этот список. Посоветуйтесь с вашим врачом.

У некоторых людей существуют противопоказания к назначению «непрямых» антикоагулянтов (варфарина):

1. Индивидуальная непереносимость или аллергия.

2. Наличие заболеваний и состояний, потенциально опасных развитием кровотечений:
– внутримозговые аневризмы и сосудистые мальформации;
– недавняя травма или обширное оперативное вмешательство;
– язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
– гиповитаминоз витамина К;
– злоупотребление алкоголем;
– портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода;
– нарушение функции почек (уровень креатинина в крови – более 200 ммоль/л);
– нарушение функции печени с более чем трехкратным повышением уровня печеночных трансаминаз;
– высокая артериальная гипертония, устойчивая к медикаментозному лечению (уровень АД > 160/100 мм рт. ст.);
– тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови);
– необходимость постоянного приема нестероидных противовоспалительных средств;
– злокачественные новообразования.

3. Наличие геморрагических осложнений в анамнезе:
– активное кровотечение любой локализации;
– геморрагический инсульт;
– кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
– геморрагические диатезы;
– макрогематурия;
– метроррагии в менопаузе у женщин.

4. Невозможность адекватного контроля над терапией:
– тяжелые нарушения центральной нервной системы в анамнезе;
– деменция (в том числе – у пожилых людей);
– отсутствие возможности лабораторного контроля над уровнем антикоагуляции.

Чем выше уровень МНО, тем ниже способность крови к свертыванию. В пределах терапевтического интервала МНО риск кровотечений минимален. Поэтому ваш врач рекомендует вам сдавать анализ крови на МНО не реже 1 раза в месяц, чтобы сделать ваше лечение максимально безопасным. Также вас обязательно предупредят о первых признаках кровоточивости, которые могут свидетельствовать о риске развития кровотечения: кровоточивость десен при чистке зубов, появление мочи бурого цвета (цвета «мясных помоев»), необычно больших синяков. В этом случае вам необходимо как можно быстрее обратиться к врачу и сдать внеочередной анализ на МНО.

Если у вас начались кровотечения: носовые, кашель с кровью, обильная и длительная менструация, черный стул (за исключением приема препаратов, содержащих железо – например, для лечения анемии), головокружения и нарушения речи, движения и чувствительности рук и ног, красная или темно-коричневая моча, рвота «кофейной гущей» – временно прекратите прием препарата и срочно обратитесь к вашему врачу.

Как вести себя в быту, и нужно ли ограничивать активность? Вам следует соблюдать осторожность в ситуациях, связанных с риском получения травмы (ушиба, ссадины, пореза и т.д.). В этих случаях у вас более легко, чем обычно, появятся синяки и дольше, чем обычно, будет останавливаться кровотечение. Для бритья лучше использовать электробритву, зубы чистить мягкой щеткой и соблюдать осторожность при пользовании зубной нитью. При получении травмы необходимо сообщить персоналу неотложной помощи о приеме препарата. Ваши близкие также должны знать о том, что вы принимаете варфарин, чтобы в случае необходимости сообщить об этом медикам.

В случаях, когда возникает необходимость лечения у стоматолога (удаление зуба) или выполнения небольших хирургических вмешательств, ваш врач снизит дозу варфарина до нижней границы терапевтического интервала МНО 2,0. При необходимости более сложных операций вам подберут индивидуальную дозу или, что более вероятно, временно переведут на другой препарат (например, гепарин).

Помните, что лечение варфарином способно предотвратить угрожающие вашей жизни и здоровью тромбозы, а безопасность лечения зависит, прежде всего, от вас и вашего контакта с врачами.

• Принимайте препарат строго по назначению вашего лечащего врача.
• Придерживайтесь регулярного графика анализов крови на МНО и диеты с постоянным количеством витамина К.
• Следите за первыми признаками кровоточивости и, при обнаружении их, сразу же сообщайте вашему врачу.
• Информируйте всех ваших врачей, что вы принимаете «непрямые» антикоагулянты.

Будьте здоровы! Оставьте свои отзывы о применении этого препарата. Возможно, они помогут другим людям.

В статье использована информация, предоставленная производителем варфарина (NYCOMED).

Варфарин-OBL

Варфарин OBL выпускается в форме таблеток. Покрытие: пленочная оболочка. Согласно инструкции в состав препарата входит: • warfarin sodium. Купить можно в нашей интернет-аптеке. Средняя цена Варфарин OBL составляет 150 рублей. На нашем сайте присутствуют аналоги препарата. Врачебные отзывы лекарства, информируют о высокой эффективности применения в лечебном курсе. Уточняйте наличие.

Фармакологическое действие

Варфарин ингибирует синтез витамин К-зависимых факторов коагуляции II, VII, IX и X, а также антикоагулянтных белков С и S. В частности, варфарин ингибирует С1-субъединицу фермента витамин К эпоксидредуктазы (VKORC1), что снижает регенерацию витамина К эпоксиду. Витамин К является кофактором для карбоксилирования остатков глутамата в гамма-карбоксиглутаматы в N-концевых областях витамин К-зависимых белков. Карбоксилирование позволяет коагуляционным белкам претерпевать конформационные изменения, которые необходимы для их активации. Варфарин оказывает антикоагулянтное действие, ингибируя эпоксид редуктазу витамина К и, возможно, редуктазу витамина К. Это приводит к истощению восстановленной формы витамина К (витамин KH2) и ограничивает гамма-карбоксилирование витамин К-зависимых коагулянтных белков. Степень влияния на витамин К-зависимые белки зависит от дозы варфарина и, в некоторой степени, от генотипа VKORC1 пациента. Антикоагулянтные эффекты варфарина являются стереоселективными, S-изомер варфарина в 3—5 раз сильнее, чем R-изомер. Терапевтические дозы варфарина снижают общее количество активных витамин К-зависимых факторов свертывания, вырабатываемых печенью, на 30—50%. Поскольку варфарин не влияет на активность синтезированных факторов свертывания, истощение этих зрелых факторов за счет нормального катаболизма и замены новыми синтезированные дисфункциональные витамин К-зависимые факторы свертывания должны возникать до того, как будут замечены терапевтические эффекты варфарина. Каждый фактор отличается своим периодом полураспада; фактор II 60 часов, фактор VII 4–6 часов, фактор IX 24 часа и фактор X 48–72 часа. Периоды полураспада белков C и S составляют примерно 8 и 30 часов соответственно. В результате может потребоваться 3–4 дня терапии до того, как будет виден полный клинический ответ на какую-либо одну дозировку. Поскольку варфарин снижает активность антикоагулянтных белков C и S, состояние гиперкоагуляции может быть вызвано в течение короткого периода времени после начала лечения варфарином. Быстрая потеря белка С временно сдвигает баланс в пользу свертывания, пока не пройдет достаточное время для варфарина, чтобы уменьшить активность факторов коагулянта. Варфарин продлевает время протромбина (PT), которое реагирует на депрессию трех из четырех витаминов K -зависимые факторы свертывания (факторы II, VII и X). Эти факторы уменьшаются варфарином со скоростью, пропорциональной их периоду полувыведения. В течение первых 2–5 дней терапии варфарином ПТ в первую очередь отражает депрессию фактора VII. При последующем лечении варфарином ПТ удлиняется депрессией факторов II и X. Результаты соотношения времени протромбина могут зависеть от чувствительности тромбопластина к варфарину. Международное нормализованное соотношение (МНО) было разработано и принято в качестве метода стандартизации мониторинга пероральной антикоагулянтной терапии. PT и INR связаны на основе значения ISI (значения международного индекса чувствительности). ISI является мерой реагирования данного тромбопластина на снижение витамин К-зависимых факторов коагуляции по сравнению с первым международным эталонным препаратом Всемирной организации здравоохранения (IRP). При значении ISI 0,1 отношение PT идентично INR. Когда значение ISI тромбопластина увеличивается, INR для данного отношения PT также увеличивается. Следовательно, более низкий ISI связан с более отзывчивым реагентом. INR менее надежен в качестве меры антикоагуляции на раннем курсе терапии варфарином; однако, это более надежно, чем соотношение PT или PT для клинического ведения. Варфарин не влияет на установленный тромб и не устраняет ишемическое повреждение ткани. Терапия варфарином предотвращает дальнейшее расширение сгустка и предотвращает вторичные тромбоэмболические осложнения. Считается, что антитромботический эффект варфарина отражает его антикоагулянтный эффект, опосредованный его способностью ингибировать образование тромбина путем снижения уровня витамин К-зависимых факторов свертывания. Однако есть доказательства того, что уменьшение протромбина (фактор II) и, возможно, фактора X, является более важным, чем уменьшение факторов VII и IX для антитромботического эффекта варфарина. Снижение уровней протромбина может привести к уменьшению количества тромбина, который может генерироваться и связываться с фибрином, тем самым снижая тромбогенность сгустка. Если антитромботический эффект варфарина отражается в его способности снижать уровни протромбина, это дает основание для перекрытия гепарина с варфарином при лечении пациентов с тромботическим заболеванием до тех пор, пока уровень протромбина не будет понижен до терапевтического диапазона. В отличие от гепарина, варфарин не обладает антикоагулянтным действием in vitro. Варфарин не влияет на агрегацию тромбоцитов, вызванную простагландинами. Действие варфарина может быть преодолено путем введения витамина К или переливания белков плазмы, которые содержат факторы свертывания крови.

Показания

Кумарин антикоагулянт используется для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний. Основные геморрагические риски снизились из-за применения метода мониторинга МНО и снижения интенсивности антикоагуляции по большинству показаний.

Противопоказания

Препарат имеет ряд противопоказаний: • состояния, приводящие к кровотечениям; • хирургическое вмешательство в области головы; • язвенное поражение ЖКТ; • выпячивание стенки артерии; • воспалительное поражение серозной оболочки сердца; • поражения почек; • поражения печени; • коагулопатия потребления; • вагинальное кровотечение без раскрытия зева шейки матки, происходящее в течение этого периода времени; • алкоголизм; • период беременности; • неврологические заболевания; • психозы.

Способ применения и дозы

Взрослые без известных рисков для усиления ответа МНО на варфарин: 2 до 5 мг ПО один раз в день. Типичные поддерживающие дозы составляют от 2 до 10 мг ПО один раз в день. Руководства по клинической практике рекомендуют 10 мг ПО один раз в день в течение первых 2 дней для пациентов, достаточно здоровых, чтобы их можно было лечить амбулаторно. Гериатрические, истощенные или истощенные пациенты, пациенты с сердечной недостаточностью, печеночной недостаточностью или повышенным риском кровотечения: первоначально 5 мг или менее PO могут быть подходящими для снижения риска чрезмерного повышения INR и потенциальных кровотечений. Взрослые, перенесшие замену клапана сердца: первоначально, от 2 до 3 мг PO может быть целесообразным для снижения риска чрезмерного повышения МНО и потенциальных кровотечений. Эти пациенты имеют более высокую чувствительность к варфарину, вероятно, из-за последствий искусственного кровообращения и сопутствующей терапии.

Побочные действия

Препарат имеет ряд побочных эффектов: • глазное кровотечение; • внутричерепное кровотечение; • некроз тканей; • некроз кожи; • кома; • эксфолиативный дерматит; • анафилактоидные реакции; • забрюшинное кровотечение; • GI кровотечение; • микроэмболизация холестерина; • синдром пурпурного пальца ноги; • тератогенез; • самопроизвольный аборт плода; • переломы костей; • кальцифилаксия; • кровотечение; • гипотония; • анемия; • ангина; • повышенные печеночные ферменты; • отек; • боль в груди; • желтуха; • гепатит; • гематурия; • вагинальное кровотечение; • приапизм; • рвота; • озноб; • дисгевзия; • летаргия; • тошнота; • диарея; • парестезии; • алопеция; • астения; • усталость; • бледность; • лихорадка; • обморок; • головокружение; • недомогание; • метеоризм; • носовое кровотечение; • головная боль; • экхимоз; • зуд; • макулопапулезная сыпь; • крапивница.

Лекарственное взаимодействие

Применение абциксимаба в течение 7 дней после применения перорального антикоагулянта противопоказано, за исключением случаев, когда время протромбина у пациента меньше или равно 1,2 контрольного значения. Поскольку абциксимаб ингибирует агрегацию тромбоцитов, аддитивные эффекты могут наблюдаться, когда абциксимаб вводят в сочетании с другими агентами, которые влияют на гемостаз, такими как другие ингибиторы тромбоцитов (например, аспирин, АСК, клопидогрел, дипиридамол, тиклопидин), тромболитические агенты (например, альтеплаза, ретеплаза, стрепто, стрепторез ) и антикоагулянты (например, гепарин, варфарин). Однако в клинических испытаниях с абциксимабом аспирин и гепарин назначались одновременно. Риск кровотечения значительно увеличивается при одновременном приеме абциксимаба и тромболитической терапии, риски комбинированной терапии должны быть сопоставлены с потенциальными выгодами.

Особые указания

Безопасность и эффективность варфарина не были установлены у новорожденных, младенцев, детей или подростков в рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях. Тем не менее, использование варфарина в педиатрических больных хорошо документировано для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений. Сообщалось о трудностях в достижении и поддержании терапевтических диапазонов PT/INR у педиатрического пациента. Производитель рекомендует более частые определения PT/INR из-за возможности изменения требований варфарина.